“超级医保局”成立,这些都将与你息息相关_河南迪富|官网
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  • “超级医保局”成立,这些都将与你息息相关

    2018-06-02 10:09| 发布者: | 查看: |

    中国的医保体系自建立开始,便处于分治状态。外界较为一致的评价是,此次机构改革将国家医保局提升到直属国务院的层面,事权合一的大方向值得肯定。

    5月31日,国家医疗保障局正式挂牌。胡静林任局长,施子海、陈金甫、李滔任副局长。今后城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险,新型农村合作医疗,国家发药品和医疗服务价格管理,医疗救助等职责将交由国家医疗保障局承担。早在3月17日上午,随着国务院机构改革方案获得通过,大部制改革尘埃落定。一个与医疗相关的国务院直属局——国家医疗保障局(以下简称国家医保局)横空出世。



    (图片来源:@人民日报)

    新组建的国家医保局,不仅整合了之前人社部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责,国家卫计委的新型农村合作医疗职责,民政部的医疗救助职责,同时还将国家发改委的药品和医疗服务价格管理职责纳入其中。
     



    (图片来源:新华网)
     

    这次前所未有的机构改革将给医疗带来什么变化?

    医疗保障局成为“超级釆购方”

    新成立的医疗保障局合并了人保部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责;原属于卫计委的新农合职责;民政部的医疗救助职责;发改委的药品和医疗服务价格管理;药品和耗材的招标采购职责;还有权监管医保类医疗服务行为和收费;同时将其征收医保、生育保险费用的职责交给税务部门负责。

    通过机构改革,实现了“三保合一”,有利于医保相关基金的统筹使用,提升效率,也为未来的全国范围的医保互联互通打开了大门。也从实质上形成了医疗服务和药品的“超级采购方”。

     

     
    医疗控费压力将进一步加大

    这次力度空前的改革,大的逻辑是要将原来分散在不同机关的同一类职能合并,使权力与责任统一,实现一件事情找一个部门就能解决的目标,从而提升行政效率。医疗相关国家机构的改革,也出于这一原则。

    正因为改革的动力简单、直接,且有相当的迫切性,所以国家医保局的设立,无疑会进一步加大医疗控费力度。从三明医改的逻辑去看,预计机构调整到位后,将会从下属几个方面有效控费:

    1.对于“神药”“辅助用药”“高值耗材”的监管会加强。  “腾笼换鸟”,用节省的无效费用、低效费用,为医疗价格改革提供资源,这是三明医改的逻辑。不同的是医保局拥有药品价格管理权,还可以从源头控制出相关费用,相信之前不负责任的药品、耗材定价现象会大为缓解,也许可能矫枉过正。

    2.对公立医疗机构的医疗行为会加强过程监管。医保局拥有医疗定价、监督管理医保类的医疗服务的权力,随着它权力的增大,相信今后会更强势介入医疗服务过程管理;规范诊疗行为;而“按人头付费”“DRGs”等创新支付方式也许将加速推进。公立医院的医疗服务费用因为之前价格畸低,还是会继续推进“涨价”为主的医疗服务价格改革。但因为医保局变身超级部门之后,职能较多、控费压力又迫在眉睫,医疗服务价格改革是否会滞后,值得观察。


     
    高规格行政设置提升话语权

    定价、采购、支付三合一的国家医保局成立,并被国务院赋予统筹“三医联动”改革的重任,专家预测,医保支付机制改革将会加速推进。

    2017年6月,国务院颁布的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》明确:将全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,并要求到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务。

    医保与医院经常陷入“猫鼠博弈”。原因之一在于,医保经办机构往往只有“十几个人、几十条枪”,面对的却是布局分散、体量不同的医院。医院每天都会产生海量的病例、处方。一个病例到底该消耗多少药物,使用多少医疗耗材才合适。医疗机构是否会按照“恰如其分”的标准来诊疗。类似问题,以医保现有的专业能力很难判断。 

    即便医保经办机构有能力去评判,迫于高昂的信息收集成本,相关的临床单据审核也多是累积到年底靠人工抽检来完成。那时,单据的问题已难以说清,医疗机构还是会留有较多操作空间,让医保被动地为过度医疗埋单。医疗保险是医疗风险储蓄和费用分担的互济制度,属于社会契约。参保人需要一个权威、强有力的代表者,去建立各种谈判、定价和支付规则。然而长期以来,面对巨无霸式的三甲医院,国内医保部门的话语权相当微弱。

    全国的医保互通或成现实 

    三大医保制度的整合不是简单地将相关管理权责从一个部门划转到另一个部门,而是继续需要统筹协调医疗、医保的综合健康管理,建立起部门间有效协调及合作的机制。

    目前,发改委的医疗医药定价部门有一支公务员队伍以及配合其工作的价格管理队伍,省卫计委下属一个专职的、有固定事业编制人员的招标办,医保局则有专门负责确定医保支付方式的处室和人员。多位专家预计,国家医保局成立后,各省份也会成立省级医保局,下辖处室参照国家局各司设置。但考虑到实际效率和编制,地市层面不排除医保保留在人社局下面的可能性。

    目前,各地医保政策不一,待遇水平不一,管理方式不一。机构改革后,各地有条件逐步统一政策,提升管理效率,降低管理成本,医保基金的互济性和支撑能力有望进一步提高,统筹层次也会逐步由市级统筹向更高水平的层次迈进。

    新组建的国家医保局也会推动整个医保体系发生变化。随着“六统一”(覆盖范围、筹资政策、保障待遇、两定机构、医保目录、基金管理)逐步到位,各地经办机构管理水平普遍提升,全国的医保互通会逐步成为现实。
     


    或将解决看病贵看病难的问题

    根治看病贵问题也不能完全指望医疗保险制度的完善,还必须有医疗卫生部门与医疗机构的有效协同。例如,应加快强化基层卫生服务机构的建设,特别是配备足够的全科医生,构建相互信任的医患关系,尽可能让老百姓在家门口就能够看好绝大多数常见病、一般病,只有疑难杂症和重特大疾病才到大医院诊治,这也是从根本上解决看病贵问题的必须举措。

    未来国家医疗保障局在建设过程中还应注重强化基本医疗保险和大病保险的经办管理职能,完善长期护理保险政策的制定与实施监管,探索非盈利性医疗互助保险体系的建设与管理,让医疗保障的职责持续壮大。

     

    有专家提出,医疗保障局整合了药品采购供应职责,从根源上分离了药品购买的埋单权和决定权,医保可以用埋单权制衡开药的医生,减少医生的诱导行为,实现患者合理用药。但在执行上也须与其他部门协同,尤其是新组建的国家卫生健康委员会,从大卫生、大健康的角度来统筹使用医保资金、药品保障体系等,达到维护人民健康的目的。


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